Les 7 principaux types de rhinoplastie

Le Docteur Franck Ouakil, chirurgien esthétique à Paris, vous communique toutes les informations sur la rhinoplastie – chirurgie esthétique du nez selon sa pratique propre.

Vous trouverez des photos avant-après pour illustrer les paragraphes de technique de rhinoplastie, les tarifs sont donnés à titre non contractuel.

Cette intervention esthétique concerne plusieurs techniques possibles :

1. la rhinoplastie structurelle
2. la rhinoplastie conservatrice de préservation
3. la rhinoplastie chez l’homme
4. la rhinoplastie ethnique
5. la rhinoplastie médicale
6. la rhinoplastie de pointe
7. la rhinoplastie secondaire
8. la rhinoplastie en pratique

LA RHINOPLASTIE CONSERVATRICE  DE PRÉSERVATION (PRESERVATION RHINOPLASTY)

Au début du 20ème siècle des chirurgiens esthétiques pionniers proposaient  déjà de modifier le nez en conservant le dorsum (arête du nez) par l’impaction de la pyramide nasale en bloc. Le nez est affaissé dans le visage.
Depuis quelques années, les chirurgiens spécialistes en rhinoplastie du monde entier, en revisitant les opérations de Cottle, développent des techniques préservant certaines structures du nez, comme la voute ostéo-cartilagineuse qui est modifiée sans résection de la bosse. Le principe général est d’aplatir partiellement la bosse de profil en allongeant (par extension articulaire) la partie cartilagineuse vis-à-vis de la voute osseuse.  La réduction du nez consistera à reculer l’ensemble de la pyramide nasale dans le massif facial. On distinguera le Push Down sans résection osseuse procédant par impaction du Let Down où le recul est créé par l’ablation d’une bande d’os à la base.

Si on considère le nez comme un édifice architectural, et pour simplifier, disons que la Rhinoplastie de Préservation (Preservation Rhinoplasty) vise à réduire les fondations et faire reculer le nez globalement sans restructuration majeure de l’arête. Ce recul peut se faire asymétriquement si une déviation de la pyramide nasale doit être corrigée.

De face l’arête du nez est conservée, donnant un aspect très naturel au nez opéré. La largeur du nez est diminuée en resserrant les côtés avant de bloquer le nez en arrière. On évite ainsi les effets de nez trop creusé et l’arête ne présente aucune irrégularité à la palpation.

La RHINOPLASTIE ULTRASONIQUE est d’une aide importante pour la précision de cette rhinoplastie dont les indications deviennent de plus en plus nombreuses.

LA RHINOPLASTIE CHEZ L’HOMME

De plus en plus fréquemment assumée par les hommes la demande de rhinoplastie ultrasonique a considérablement progressé ces dernières années. La technique et la stratégie chez les hommes différent un peu de la rhinoplastie chez la femme, notamment le caractère conservateur pour préserver au maximum un résultat naturel de rhinoplastie et à cause de l’épaisseur de la peau qui imite les possibilités.

Les particularités de la rhinoplastie chez les hommes :

• une peau quasi systématiquement épaisse surtout au niveau de la pointe du nez
• un front bombé qui interdit de trop creuser le haut du nez
• un objectif de réduction globale moins important
• la fréquence plus importante des déformations post-traumatiques
• des indications de Rhinoplastie Ultrasonique de Préservation finalement fréquentes, les hommes souhaitant rarement de beaucoup affiner le nez de face et ne cherchant pas une transformation radicale.

LA RHINOPLASTIE ETHNIQUE

La rhinoplastie ethnique concerne la demande particulière de patient(e)s  d’origine africaine, asiatique ou orientale, ou métis. La technique vise 3 objectifs principaux :

• rehausser l’arête du nez; cela peut se réaliser selon le degré désiré par une simple greffe de cartilage, jusqu’à la pose d’un implant
• affiner la pointe du nez qui nécessite souvent une greffe cartilagineuse prélevée au niveau de la cloison nasale
• réduire les ailes du nez (narines)

Cette Rhinoplastie d’Augmentation pourra être réalisée par greffe de cartilage septal ou à partir d’une côte prélevée par une cicatrice sous le sein ou avec un Implant de Medpor, spécialement conçu à cet effet. Cet implant nasal s’intègre par sa porosité parfaitement dans les tissus . Il est très stable et très bien toléré dans le temps. Il s’utilise également dans les Rhinoplasties secondaires.

LA RHINOPLASTIE MÉDICALE SANS CHIRURGIE

La rhinoplastie médicale sans chirurgie par injections de produits de comblement, en général de l’acide hyaluronique, comme Juvederm ou Stylage  permet une amélioration :

• de l’arête de face et profil en gommant les petites bosses et les déviations légères
• de la pointe en augmentant sa projection par injection dans la columelle et au niveau de la pointe elle-même

Technique :

• Les injections d’acide hyaluronique lors d’une rhinoplastie médicale se réalise au cabinet, dans des conditions rigoureuses d’asepsie équivalente à une rhinoplastie chirurgicale.
• L’anesthésie locale est faite par pommade à forte concentration de Xylocaïne ou par piqûres.
• L’acide hyaluronique est injecté à la canule (ma préférence)  ou à l’aiguille
• C’est une injection à risques qu’il ne faut confier qu’à des médecins spécialistes en injection du nez
• La prudence imposera parfois de la réaliser en plusieurs étapes pour éviter une ischémie cutanée par hyperpression

Les Suites :

• Un gonflement accompagné de bleus sont fréquents
• Vous ressentirez une petite tension pendant quelques jours liée à la présence du produit
• Le résultat est stabilisé en 3 semaines
• Un contrôle est prévu alors pour d’éventuelles retouches
• La tenue de l‘acide hyaluronique injecté au niveau du nez est particulièrement longue de 18 à 36 mois
• L’injection peut-être renouvelée autant de fois que nécessaire

Mise en garde :

• Les indications de rhinoplastie médicale sont en fait très réduites
• Je vois trop souvent des patients déjà injectés ou en première consultation qui pensent que la rhinoplastie médicale peut remplacer une rhinoplastie chirurgicale
• Régulièrement des patients déjà injectés (à tort) en rhinoplastie médicale pour de mauvaises indications et forcément déçus viennent en consultation pour une rhinoplastie (chirurgicale classique). La situation est beaucoup plus complexe. Le produit ayant des durées de vie très longues dans cette localisation, l’analyse et la réalisation de l’intervention chirurgicale esthétique du nez s’en trouve ainsi fortement perturbée. Souvent il est impossible d’obtenir de vraies photos « avant » pourtant indispensables à une analyse préopératoire rigoureuse.
• Sans mettre en cause le travail des médecins esthétiques, je conseille fortement de prendre l’avis d’un chirurgien plasticien spécialiste en rhinoplastie avant toute réalisation d’une rhinoplastie médicale.
• Après, cela complique la situation si on veut se faire opérer, obligeant à attendre longtemps ou devoir réaliser des injections d’Hyaluronidase pour dissoudre le produit.
• C’est une technique très utile dans les corrections de rhinoplastie (rhinoplastie secondaire médicale). En effet, elle permet simplement et facilement de gommer toutes les petites imperfections secondaires à une rhinoplastie chirurgicale. Ainsi, on évite une chirurgie secondaire souvent délicate.
• On pourra réaliser de la même façon une rhinoplastie ethnique médicale.
• La toxine botulique Botox pourra être éventuellement injectée au cours de cette rhinoplastie médicale. On pourra ainsi agir sur le depressor septi (au niveau de la partie apparente de la cloison) pour remonter la pointe du nez ou sur le muscle dilatateur des narines pour affiner la base du nez dans les rhinoplasties ethniques ou pour réduire des ailes de nez trop larges.

LA RHINOPLASTIE DE POINTE

La rhinoplastie isolée de la pointe du nez est  finalement assez rare.

Elle consiste à un remodelage des cartilages alaires qui constitue la pointe du nez pour l’affiner et la redessiner, la définir.

La rhinoplastie de pointe s’entend sans ostéotomie (sans toucher aux os du nez). Grâce à la technique piézo-électrique de la rhinoplastie ultrasonique, on peut dans certains cas mixer une rhinoplastie de la pointe avec une réduction modérée en largeur des os du nez sans fracture par rhinosculpture.

Très souvent, pour des raisons d’harmonisation globale du nez, la demande initiale de la patiente concernant la pointe seule se transforme en une rhinoplastie complète et inversement, la rhinoplastie de la pointe fait presque toujours partie de la  rhinoplastie complète.

LA RHINOPLASTIE SECONDAIRE

C’est une chirurgie de rattrapage d’un nez déjà opéré qui s’avère toujours très délicate  et qui demande une expertise et une réelle expérience en matière de rhinoplastie ultrasonique (les anglo-saxons la nomment Revision Rhinoplasty). Elle consiste en une véritable reconstruction du nez alliant fractures sur des os épaissis, greffe de cartilage notamment de la pointe et remodelage de l’arête. La dissection en est toujours difficile par la production de fibrose cicatricielle qui noie les structures anatomiques à individualiser.
Les greffes peuvent être prélevées au niveau de la cloison, des cartilages (conques) des oreilles ou des cartilages costaux. Un implant peut-être conseillé. Il sera parfois associé à une interposition d’aponévrose du muscle temporal pour camoufler les irrégularités potentielles. Pour ma part je n’utilise plus les prélèvements osseux (iliaque ou pariétal crânien).
Le contexte psychologique d’une rhinoplastie ultrasonique secondaire demande une prise en charge et une mise en confiance maximum. Les craintes et l’anxiété d’un nouvel échec doivent être réduits au minimum avant toute reprise, notamment par de multiples consultations préopératoires et des explications fournies.
Il sera important de récupérer les anciens compte rendus opératoires, les photos préopératoires du chirurgien et réaliser un scanner.

J’aurais pu écrire un chapitre supplémentaire : la Rhinoplastie Secondaire Médicale. Elle est en fait très fréquemment utilisée puisqu’elle permet facilement et sans chirurgie de corriger les petits défauts d’une rhinoplastie primaire chirurgicale. Elle peut être proposée  à tous les stades de l’évolution de votre rhinoplastie. Réalisée au cabinet par injection d’acide hyaluronique, elle doit être intégée dans la boîte à outils du chirurgien spécialiste en rhinoplastie.

LA RHINOPLASTIE EN PRATIQUE :

1. « Avant » la rhinoplastie

   1. Vous aurez bénéficié de minimum 2 consultations préopératoires et une consultation d’anesthésie. Ces consultations sont fondamentales pour un précise élaboration du projet de rhinoplastie. Vos attentes sont interprétées, les problèmes fonctionnels détectés. Des cas similaires de rhinoplastie pourront être montrés en exemple pour vous offrir une réaliste projection du résultat potentielle de votre rhinoplastie.
   2. Un délai légal de réflexion de 15 jours aura été respecté.
   3. Des photos préopératoires sont prises et des simulations du projet sur papier (non remises au patient) sont réalisées pour permettre une meilleure communication et compréhension des possibilités offertes par votre rhinoplastie.
   4. Bilan ORL et scanner 3D pour un bilan pré-opératoire de la rhinoplastie.
   5. Signature des documents légaux comprenant des informations détaillées de votre intervention, un devis et un consentement mutuel éclairé.
   6. Vous seront expliquées les différentes phases du contrôle de votre rhinoplastie pendant les 2 ans à venir.

2. « Pendant » la rhinoplastie

   1. Le plus souvent sous anesthésie générale.
   2. Hospitalisation ambulatoire ou de 24 heures.
   3. Une attelle en résine est placée sur le nez.
   4. Des mèches obstruent les narines et seront retirées en général le lendemain.
   5. Parfois seront utilisés à la place des tubes en silicone surtout en cas de traitement de la cloison nasale. Ils seront retirés avec l’attelle et les fils.
   6. Des fils de Nylon ou résorbables sont présents sous le nez et au niveau des muqueuses.
   7. Pas de  douleurs importantes à ressentir sauf en cas de septoplastie.

3. « Après » la rhinoplastie

   1. Un temps de repos de quelques jours est prévu avec une éviction sociale de 8 à 15 jours.
   2. Vous recevez une ordonnance détaillée comprenant notamment des anti-douleurs et des soins locaux.
   3. Les mèches sont retirées le lendemain de la rhinoplastie (par le patient lui-même à domicile ou à la clinique).
   4. Le gonflement et les bleus se forment et s’accentuent pendant 48 heures.
   5. Un rendez-vous est fixé à 8 jours pour ablation de l’attelle et des fils + éventuellement des tubes.
   6. A la suite d’une rhinoplastie vous n’êtes pas présentable pendant 8 à 15 jours environ.
   7. Votre chirurgien esthétique est disponible H24 sur son téléphone portable dont le numéro figure sur tous les documents remis.

4.  « À distance » de la rhinoplastie

   1. Il vous faudra un petit temps d’adaptation à votre nouveau nez. Cette transition est progressive mais s’opère très naturellement et votre « ancien nez » aura disparu de votre mémoire.
   2. Le résultat d’une rhinoplastie va se modeler progressivement sur plusieurs mois, jusqu’à 24 mois et plus rarement.
   3. L’arête osseuse récupèrera un peu plus vite que la pointe (cartilagineuse) dont la peau est plus épaisse.
   4. La souplesse et la sensibilité reviendront lentement en plusieurs mois.
   5. Des contrôles répétés au cours de la première année d’une rhinoplastie sont programmés et ensuite si besoin.
   6. L’accompagnement postopératoire d’une rhinoplastie est fondamental et vous sera demandé par votre chirurgien.
   7. La rhinoplastie est un art difficile et les tissus notamment cartilagineux sont capricieux. Des petits défauts peuvent se développer secondairement. Votre chirurgien reste en permanence à votre écoute et vous proposera si besoin et réalisable une retouche, mais au moins après 12 mois d’évolution.

En conclusion

La rhinoplastie est une intervention maintenant bien codifiée, qui se déroule de façon maitrisée et planifiée.

On devrait d’ailleurs parler des « rhinoplasties »  (au pluriel) tant les méthodes sont diverses. Voie ouverte, voie fermée, rhinoplastie ultrasonique,  classique, de préservation, structurelle, rhinoplastie médicale et ça seulement pour différencier les différentes options de rhinoplasties primaires. Les rhinoplasties secondaires sont toujours réalisables mais font appel à des interventions plus difficiles et plus complexes.
Les approches les plus modernes de la chirurgie esthétique du nez permettent de projeter une véritable construction sur mesure et originale du nez. Il faut oublier l’image des nez refaits stéréotypés (nez Disney, poupée Barbie, nez en trompette prononcé, pointe de nez trop pincée, narines très relevées sur les côtés) qui signent l’acte chirurgical de façon triviale alors que la demande est en général un aspect naturel.
La rhinoplastie ultrasonique (rhinosculpture, ultrasonic rhinoplasty) représente une réelle avancée des ces dernières années en offrant une sécurité, une fiabilité, une précision qui autorisent d’opérer aujourd’hui même des petits défauts. C’est ainsi que l’on peut corriger sans crainte des cas qui auraient facilement été récusés auparavant. La rhinoplastie structurelle avec une peau fine est nettement plus sécurisée et fiable grâce à la technique ultrasonique, indispensable pour ma part aujourd’hui.
La rhinoplastie conservatrice  dite Rhinoplastie de Préservation (Preservation Rhinoplasty) respectueuse d’un résultat naturel est une ancienne technique qui connait un net renouveau permettant d’éviter certains défauts de la rhinoplastie structurelle classique notamment au niveau de l’arête du nez. Elle permet aussi une réduction contrôlée de la taille du nez.
La préoccupation fonctionnelle dictera toujours les options techniques prises. Une septoplastie ou un geste de méatotomie ou turbinoplastie seront parfois proposés dans le même temps.
On ne doit plus hésiter à se faire opérer si on en ressent un besoin profond, ancien et permanent. Les réticences ne doivent plus exister face à cette chirurgie.
On est en droit d’espérer un résultat précis.
Il est fondamental de s’adresser à un réel spécialiste en rhinoplastie, expert chirurgien esthétique du nez. La rhinoplastie est la plus délicate opération de chirurgie esthétique du visage ce qui n’interdit pas d’en espérer le meilleur résultat possible.

Vous devez être informé très précisément et le plus complètement possible.

Sources d’informations complémentaires :

• un document de la SOFCPRE d’informations détaillées
• Wikipédia